112 und kein Notarzt kommt? - Das kann in vielen Städten und Gemeinden demnächst Realität werden, wenn sich die Rechtsauffassung der Deutschen Rentenversicherung Bund (DRV) und des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales durchsetzt.
Die DRV prüft verstärkt Einrichtungen im Gesundheitswesen auf die Einhaltung von Sozialversicherungspflichten. Wurden für alle Mitarbeiter Beiträge zur Renten-, Kranken- und Arbeitslosenversicherung korrekt abgeführt? Ein Verstoß hat für ein Krankenhaus, eine Arztpraxis oder auch für andere Institutionen im Gesundheitswesen erhebliche Konsequenzen. Vermeintlich nicht abgeführte Sozialbeiträge müssen dann rückwirkend bis zu vier Jahre an die DRV nachgezahlt werden. Dabei können durchaus Summen in Milionenhöhe entstehen. Viele Notärzte werden auf freiberuflicher Basis tätig und sind nicht festangestellt. Dieser seit Jahren gelebten und einvernehmlichen Praxis droht nun das Aus. Aktuelle Urteile und ein Gesetzentwurf des BMAS dürfte die Situation dramatisch verschärfen. Auch im Bereich der Flüchtlingsversorgung und bei der Bundeswehr sind Ärzte auf Honorarbasis tätig. Schneiden wir uns dabei ins eigene Fleisch?
Hintergründe
Die Strukturveränderungen im Gesundheitswesen haben dazu geführt, dass Krankenhäuser in vielen Teilbereichen verstärkt auf den individuellen Einsatz von externen Arbeitskräften zurückgreifen müssen. Allein der Anteil der durch Arbeitnehmerüberlassung (ANÜ, Zeitarbeit, Leiharbeit) im Gesundheitsbereich tätigen Personen ist von 2003 bis 2008 um über 400%(!) angestiegen (größte Berufsgruppe Pflegepersonal). Im ärztlichen Bereich müssen Kliniken nahezu flächendeckend auf sog. Honorarärzte zurückgreifen, um der Versorgung Ihrer Patienten gerecht werden zu können. Nur eine geringe Zahl von Medizinern ist bereit, im Rahmen der Zeitarbeit tätig zu werden. Hier überwiegt der Wunsch nach Unabhängigkeit und individueller Gestaltung des monatlichen Arbeitspensums, außerdem steht Ihnen ein attraktiver Arbeitsmarkt in Deutschland, Europa und sogar in Übersee offen. Als selbständige Ärzte und freie Mitarbeiter bieten Honorarärzte ihre Expertise aus unterschiedlichen Fachgebieten an. Vor allem ländliche und strukturarme Regionen profitieren von ihrem Einsatz in erheblichem Umfang und können damit einen (Fach)Ärztemangel oder Versorgungsengpass zumindest zeitweise ausgleichen.
Notarzt auf Honorarbasis
Honorarärzte sind - und das dürfte vielen Menschen nicht bewusst sein - auch im Bereich der Notfallmedizin und Akutversorgung als Honorar-Notärzte tätig. Wählt man im Falle eines Verkehrsunfalls, eines Herzinfarktes, dem Schlaganfall oder anderen Notfällen die 112, ist man zwar mit der nächstgelegenen Leitstelle der Feuerwehr und des Rettungsdienstes verbunden, die alle Einsätze koordiniert, im roten Notarztauto mit Blaulicht sitzt aber unter Umständen ein Arzt, der nicht immer und obligatorisch bei der Kommune oder dem örtlichen Krankenhaus als Angestellter tätig ist. Honorar-Notärzte unterstützen seit Langem erfolgreich den öffentlichen Rettungsdienst bundesweit, auch in Großstädten, wie beispielsweise Köln. Landauf, landab schätzt man die Zahl der Notarztstandorte, die mit externen Honorar-Notärzten arbeiten, auf über 60% (Eigene Studie 2014 / 2015) .
Es sind häufig Anästhesisten, Internisten oder Chirurgen mit langjähriger notfallmedizinischer Erfahrung, und sie handeln als selbständig tätige Ärzte im Sinne ihrer freiberuflichen Tätigkeit. Auftraggeber von Honorar-Notärzten können die Kommunen, Kreise und kreisfreien Städte selbst sein, oder die Ärzte werden über andere Organisationen, wie beispielsweise dem Deutschen Roten Kreuz (DRK), einem regionalem Krankenhaus oder kommerziell tätigen Firmen gewonnen. Ein regelrechter Vermittlungsmarkt hat sich diesbezüglich in den letzten Jahrzehnten entwickelt. Firmen wie die Notarztbörse oder Notarztservice verdienen gut mit dem Ärztemangel. Die Ärzte selbst schätzen die Tätigkeit entweder als "kleines Extra" zum Hauptberuf - übernehmen nur gelegentlich einige Dienste auf dem Notarztfahrzeug - oder sind sogar als Profi bundesweit in diesem Bereich tätig. Beides ist bisher gut möglich. Eine Festanstellung wäre zwar jederzeit möglich, ist aber in diesem Bereich vom Arzt weder gewünscht noch praktikabel.
Ob Flüchtlingsversorgung, Elbe-Hochwasser oder bei der Bundeswehr
Auch andere Bereiche profitieren von Honorar(not)-Ärzten. Insbesondere in Bereichen, die kurzfristig und ohne lange Vorwarnung auf ärztliche Expertise angewiesen sind, werden Ärzte und Fachpersonal im Gesundheitswesen auf Honorarbasis eingesetzt. Beispielsweise bei der Flüchtlingsversorgung, bei der Bundeswehr oder im Katastrophenfall, wie dem Elbehochwasser 2013.
Die Bedrohung durch internationalen Terrorismus macht ebenfalls deutlich, das Deutschland nicht nur im Bereich der inneren und äußeren Sicherheit Nachholbedarf hat, sondern auch seine mediznische Infrastruktur nicht allein kurzfristigen monetären Interessen unterordnen darf. Der Bettenabbau und der Abbau von medizinischen Versorgungsstrukturen aus Kostengründen rächt sich sonst eines Tages sehr schmerzhaft. Selbstverständich kann man nicht alles und auf Dauer ständig vorhalten. Um so wertvoller können daher hochflexible Fachkräfte in selbständiger Tätigkeit werden, wenn man sie unverhofft und in größerer Zahl benötigt.
Zwischenfazit
Der Einsatz von Honorarärzten ist nicht unumstritten und keine Patentlösung für generelle Strukturmängel im Gesundheitswesen. Er eröffnet aber die grundsätzliche Möglichkeit, schnell und flexibel auf besondere Umstände reagieren zu können. Es könnte also alles so schön sein: qualifiziertes Fachpersonal ist aus eigenem Willen selbständig tätig, steuert Arbeitspensum und Arbeitsintensität selbstverantwortlich. Kliniken, Kommunen und sonstige Einrichtungen können bei Belastungsspitzen oder in besonderen Situationen auf diesen Pool von Experten zugreifen. Leider haben aber alle die Rechnung ohne die bundesdeutsche Bürokratie gemacht:
Die Rolle der DRV
Seit 2011 prüft die Deutsche Rentenversicherung Bund (DRV) Gesundheitseinrichtungen verstärkt im Hinblick auf den Einsatz von Honorarärzten. Die DRV unterstellt nahezu regelhaft eine abhängige Beschäftigung (sog. "Scheinselbständigkeit") und fordert entsprechende Nachzahlungen ein. Der Auftraggeber wird so retrospektiv zum Arbeitgeber und die vermeintlichen Honorarkräfte zu Arbeitnehmern. Zahlreiche gerichtliche Auseinandersetzungen sind anhängig, da es zu Widersprüchen von Honorarärzten und Auftraggebern gegen diese Einschätzung der DRV gekommen ist und kommt.
Der juristische Diskurs hat bisher nicht zu einer Schaffung von Kriterien geführt, die zu einer eindeutigen Abgrenzung zwischen echter Selbständigkeit und abhängiger Beschäftigung taugen. Die Auswirkungen der Rechtsunsicherheit sind allerdings erheblich: Auftraggeber zögern zunehmend bei der Beauftragung von Honorarärzten, obwohl diese insbesondere im notfallmedizinischen Sektor dringend benötigt werden. Selbständige Freiberufler bangen um ihre Existenz. Bezeichnend ist, daß die Sozialgerichte dabei in der Regel zugunsten der abhängigen Beschäftigung urteilen, während die Arbeitsgerichte bei nahezu gleichem Sachverhalt regelhaft zu einem gegenteiligen Urteil kommen.
Aktuelle Urteile
Zwei bedeutende Urteile in dieser Angelegenheit sind jüngst in Bremen (LSG Niedersachsen-Bremen - 18.12.2013 - L2R 64/10) und in Mecklenburg-Vorpommern (LSG Mecklenburg-Vorpommern - 28.4.2015 - L7R 60/12) ergangen und führen in beiden Bundesländern zu größten Problemen, wenn es um die legale Besetzung von Notarztstandorten geht. In Baden-Württemberg zeigen sich ähnliche Probleme. Der Deutsche Landkreistag hat vor einiger Zeit auf dieses Problem aufmerksam gemacht, aber die Bundespolitik schweigt sich diesbezüglich bisher aus.
Neues Gesetz schafft keine Klarheit
Eine Klärung durch den Gesetzgeber scheint also durchaus sinnvoll und wird von vielen Freiberuflern auch aus anderen Branchen seit einigen Jahren durchaus gewünscht. Eine solche Regelung hatte man durch die im Koalitionsvertrag festgeschriebene Neuregelung zu Werkverträgen und Zeitarbeit erwartet. Nur im Ministerium von Frau Nahles bastelt man aktuell an einem Gesetzentwurf zu Werkverträgen und Zeitarbeit, der - so befürchten allerdings viele Experten - nicht zu mehr Rechtssicherheit sondern ganz im Gegenteil zu mehr Verwirrung beitragen dürfte. Im Fokus stehen dabei zu Recht die vielen Leiharbeiter im industriellen Bereich, deren arbeitsrechtliches Schutzbedürfnis wohl unbestritten ist. Auswirkungen wird es aber auf ganz andere Sektoren geben, die eben nicht mit der Gruppe von unfreiwilligen Leiharbeitern in präkeren Verhältnissen vergleichbar sind - wie das Beispiel der Honorarnotärzte zeigt. Der Gesetzesentwurf steht kurz vor seiner Verabschiedung durch das Kabinett und wirft aus der Sicht qualifizierter und gut aufgestellter Freiberufler leider mehr Fragen als Antworten auf.
Dabei täte eine vernünftige gesetzliche Regelung, die stärker zwischen gewollter und ungewollter Selbständigkeit differenziert und dabei unterschiedliche Professionen, Qualifikationen und den sich wandelnden Arbeitsmarkt berücksichtigen müsste, tatsächlich Not. Die ökonomische Tragfähigkeit einer selbständigen Existenz - auch im Hinblick auf die Bildung von Rücklagen für Alter und Krankheit - müsste aus unserer Sicht ein wichtiges Kriterium zur Bewertung sein, findet aber bei den bisher eher rechtsphilosophischen Betrachtungen deutscher Gerichte zur Typologie des abhängig Beschäftigten keinerlei Beachtung.
Ein mit heißer Nadel gestricktes Gesetz, wie es jetzt zu befürchten ist, leistet damit keinen Beitrag zur langjährigen und mühsamen Debatte, sondern wird diese wieder einmal nur verlängern und noch mühsamer machen. Eine Berufsgruppe zumindest freut es: Anwälte und Juristen!
Dr. med. Nicolai Schäfer - 16.02.2016
Bundesverband der Honorarärzte (BV-H e.V.)
Flemmingstr. 9
12163 Berlin
Tel: 030 - 70096329